Impotenza organica (2023)

Definizione

Impotenza organicasi riferisce all'incapacità di raggiungere un'erezione sufficientemente solida per la penetrazione vaginale, o l'incapacità di mantenere un'erezione fino al completamento del rapporto. In contrasto conimpotenza psicogenaMentre l'impotenza è causata da ansia, senso di colpa, depressione o conflitto intorno a vari problemi sessuali, l'impotenza organica, la più comune delle due categorie di disfunzione erettile, è causata da problemi fisici. Dal 10 al 20% degli uomini di mezza età e una percentuale molto più alta di uomini anziani sono impotenti. A parte la sua importanza come problema sessuale comune e preoccupante, l'impotenza organica può preannunciare importanti problemi medici.

Tecnologia

Il primo passo per valutare la disfunzione erettile è determinare se è dovuta a cause organiche o psicogene. Questo di solito richiede dati clinici e di laboratorio. I test specializzati diventano importanti quando si considerano diagnosi specifiche.

L'anamnesi può essere utile per distinguere l'impotenza organica da quella psicogena (Tabella 187.1). Il paziente con impotenza organica descrive problemi di erezione che durano da mesi ad anni. Inizialmente, il paziente ha erezioni parziali o erezioni apparentemente solide che diventano flaccide durante il rapporto. Nel tempo si sviluppa una disfunzione erettile totale. L'impotenza organica è costante e non selettiva, nel senso che non migliora o peggiora con un partner specifico o con qualsiasi tipo di stimolazione.

Tabella 187.1

Distinguere l'impotenza psicogena da quella organica attraverso la storia.

Al contrario, l'impotenza psicogena tipicamente inizia bruscamente, spesso in connessione con un trauma psicologico, e può aumentare e diminuire. I pazienti con impotenza psicogena possono avere una disfunzione erettile totale con un partner ma non con l'altro, o essere impotenti durante il rapporto sessuale ma non durante l'autostimolazione. Le comuni erezioni mattutine spontanee indicano cause psicogene piuttosto che organiche di impotenza.

Per il paziente la cui storia suggerisce impotenza organica, ulteriori dati anamnestici, fisici e di laboratorio aiuteranno a identificare la causa. La classificazione indicata inTabella 187.2si basa sullo schema fisiopatologico presentato sopra e include problemi meccanici che possono interferire con l'erezione. La malattia vascolare è la causa più comune di impotenza. Nei casi avanzati, la sindrome di Lehriche dell'occlusione aortoiliaca sarà suggerita da claudicatio bilaterale della coscia o del polpaccio, perdita di massa muscolare nei glutei e nelle gambe e impotenza. Tuttavia, la maggior parte dei pazienti con impotenza vascolare ha una malattia vascolare meno grave e molti avranno solo una malattia occlusiva del letto ipogastrico-cavernoso. Anche nei pazienti senza claudicatio, la malattia vascolare è ancora una probabile causa di impotenza, soprattutto se sono presenti fattori di rischio per l'aterosclerosi. La malattia non aterosclerotica è una considerazione nel paziente con una storia di traumi o radiazioni al bacino, entrambi i quali causano fibrosi dei vasi sanguigni.

Mentre l'impotenza può essere il sintomo di una malattia vascolare, in condizioni neurologiche l'impotenza si verifica generalmente nel contesto di un marcato disturbo del sistema nervoso, di solito in pazienti noti per avere patologia del midollo spinale o neuropatia. I pazienti impotenti dovrebbero essere interrogati sulla diminuzione della sensibilità genitale, che potrebbe indicare diabete, alcolismo o altre forme di neuropatia; debolezza, che può essere associata a sclerosi multipla o tumori del midollo spinale; e mal di schiena, sintomi intestinali e vescicali, che sollevano preoccupazioni sulla sindrome della cauda equina. Un'accurata anamnesi farmacologica è importante nella valutazione dell'impotenza. Farmaci che causano impotenza (Tabella 187.3) generalmente lo fanno interferendo con la neurotrasmissione.

Tabella 187.3

Classi di farmaci che possono causare impotenza.

I problemi endocrini, sebbene non comuni, dovrebbero essere considerati nei pazienti con impotenza. Di norma, l'impotenza dovuta all'ipogonadismo sarà parziale e accompagnata da una diminuzione della libido. I problemi ipotalamo-ipofisari, compresi i tumori, sono i disturbi endocrini più comuni che causano impotenza, seguiti da insufficienza gonadica primaria da una delle numerose cause. Il diabete scarsamente controllato con poliuria e polidipsia è una delle principali cause reversibili di impotenza, così come l'ipertiroidismo. Alcuni farmaci, incluso l'alcol, possono portare all'impotenza a causa di disturbi endocrini.

Infine, la storia può indicare una delle molte cause meccaniche di impotenza, come la malattia di Peyronie e le anomalie del pene congenite o acquisite.

L'esame del sistema vascolare è particolarmente rilevante per la valutazione del paziente impotente. L'assenza di polsi nei piedi e la presenza di soffi femorali indicano l'aterosclerosi. Tuttavia, le normali pulsazioni femorali e del pedale non precludono l'ostruzione selettiva del flusso sanguigno del pene. La palpazione diretta dell'arteria dorsale del pene può essere informativa se la pulsazione è assente. Tuttavia, la presenza di un polso non preclude la malattia vascolare, specialmente in un paziente che può raggiungere erezioni normali a riposo ma non può mantenerle durante la spinta. Nello stesso momento in cui vengono palpati i polsi del pene, l'esaminatore dovrebbe sentire le placche nei corpi cavernosi che potrebbero indicare la malattia di Peyronie.

L'impotenza neurologica è suggerita dall'assenza di sensibilità nei dermatomi sacrali quando testati con una puntura di spillo, o da anomalie neurologiche altrove. Il riflesso bulbocavernoso può essere presente se il tono dello sfintere anale è normale all'esame rettale. In caso di dubbio, il riflesso può essere testato schiacciando il glande durante l'esame rettale e valutando la contrazione dello sfintere.

L'ipogonadismo può essere suggerito dall'aspetto generale del paziente. Se la carenza di testosterone precede la pubertà, come nella sindrome di Klinefelter, le proporzioni eunucoidi - definite come un'apertura delle braccia di 5 cm o più sopra l'altezza, o una lunghezza dalla suola al pube che aumenta la lunghezza dalla corona al pube di oltre 2 cm supera - essere presente. Nei maschi postpuberali i cui livelli di testosterone sono marcatamente ridotti, i caratteri sessuali secondari possono diventare atrofici. Testicoli di lunghezza inferiore a 4 cm o una ghiandola prostatica più piccola del previsto possono essere l'unica prova di un tumore ipofisario con ipogonadismo secondario all'esame obiettivo.

Scienza basilare

L'erezione è un evento vascolare. Il pene diventa rigido quando il flusso sanguigno ai corpi cavernosi aumenta di sei volte e il deflusso venoso è fisiologicamente impedito. La perfusione del pene è controllata da tre sistemi di organi - i sistemi neurologico, circolatorio ed endocrinologico - ognuno dei quali è necessario per la potenza. Il sistema neurologico è responsabile della vasodilatazione e della venocostrizione dei vasi sanguigni corporei in modo che il sangue sia diretto ai tessuti erettili; il sistema circolatorio fornisce un adeguato flusso sanguigno al letto ipogastrico-cavernoso, un ramo distale dei vasi iliaci interni; e il sistema endocrino, mediato dal testosterone, svolge un ruolo permissivo attraverso meccanismi che devono ancora essere chiariti.

Le vie neurologiche necessarie per l'erezione hanno origine nella corteccia cerebrale dove vengono elaborati gli stimoli visivi, uditivi e psichici, e nel nervo pudenale, un nervo afferente che trasporta le sensazioni tattili dai genitali ai segmenti sacrali del midollo spinale e della corteccia. trasferimenti. Segnali efferenti dal midollo spinale viaggiano lungo i nervi parasimpatici del bacino e dilatano i vasi corporei. I neurotrasmettitori specifici non sono completamente definiti; l'acetilcolina, e forse il peptide intestinale vasoattivo, sembra essere importante. Ci sono molte cause di impotenza neurogena. Tutto ciò che interrompe le vie nervose o blocca la trasmissione neurochimica avrà un effetto negativo sull'erezione. I fattori psicologici probabilmente interferiscono con l'erezione inibendo le vie efferenti corticosacrali.

Il sistema circolatorio svolge un ruolo centrale nell'ottenere e mantenere l'erezione. L'aumento dell'afflusso di sangue ai corpi dipende dalla pressione intravascolare nell'arteria del pene. Lesioni vascolari - solitamente aterosclerotiche, ma a volte fibrotiche - e l'ipotensione sistemica limitano il flusso ai corpi. In alcuni pazienti, il flusso sanguigno a riposo può essere sufficiente per raggiungere l'erezione, ma non sufficiente per mantenerla durante il rapporto, quando la muscolatura pelvica sollecita maggiormente un apporto di sangue compromesso.

Il testosterone è necessario per la normale libido e svolge un ruolo permissivo nella potenza. L'ipogonadismo, come visto con problemi testicolari primari o anomalie ipofisi-ipotalmiche, è associato all'impotenza che migliora con la sostituzione degli androgeni.

Significato clinico

Viene presentato un approccio alla diagnosi e alla gestione del paziente impotenteFigura 187.1. Le cause evidenti e probabili dell'impotenza dovrebbero essere prima considerate e, se possibile, eliminate prima di continuare con l'indagine. Ad esempio, può essere sufficiente osservare il paziente per alcune settimane senza farmaci dannosi per determinare la causa dell'impotenza. Quando non è presente alcuna causa chiara o rimediabile, il passo successivo si basa sull'impressione clinica della probabilità di impotenza organica rispetto a quella psicologica. Se quest'ultima è considerata più probabile, è perfettamente ragionevole indirizzare direttamente il paziente alla terapia sessuale, con la possibilità di riconsiderare la diagnosi se non vi è miglioramento dopo una terapia appropriata. Mentre un paziente occasionale con impotenza organica verrà deviato, a molti più pazienti con impotenza psicogena verrà risparmiata una valutazione non necessaria e costosa delle cause organiche. Quando è probabile l'impotenza organica, un livello sierico di testosterone è il primo test di screening per l'ipogonadismo e dovrebbe essere ottenuto prima del rinvio urologico. I pazienti con bassi livelli di testosterone richiedono ulteriori valutazioni endocrine come mostrato inFigura 187.1.

Figura 187.1

Valutazione della disfunzione erettile. (Riprodotto con permesso: Ende J. Impotence: Organic or Psychogenic? Clin Exper 1984; 1(3):61. Figura di Mr. Albert Miller.)

Nella maggior parte dei pazienti, l'impotenza è organica, sebbene non endocrinologica, e non esiste una causa facilmente correggibile. Questi pazienti richiedono un esame fisiologico e una consulenza urologica per una diagnosi specifica. Probabili cause di impotenza in questo gruppo sono i disturbi vascolari e neurologici. Questi pazienti sono eleggibili per le protesi peniene o, in casi speciali, per la rivascolarizzazione. I pazienti interessati ad approcci chirurgici dovrebbero essere indirizzati per ulteriori indagini. C'è poco da guadagnare dal continuare il work-up dei pazienti che preferiscono non sottoporsi a intervento chirurgico.

Se la chirurgia è un'opzione accettabile, l'indagine passa quindi a un test della tumescenza peniena notturna (NPT), lo studio più prezioso per diagnosticare l'impotenza organica. Il test NPT sfrutta il fatto che dalla nascita alla vecchiaia, gli uomini normalmente hanno un'erezione durante il sonno REM (Rapid Eye Movement). L'impotenza psicogena è associata a normali erezioni durante il sonno. Nell'impotenza organica, non dovrebbero esserci prove di un'erezione o, se le erezioni sono presenti, dovrebbero essere limitate e scarsamente mantenute.

Il flusso sanguigno del pene viene misurato utilizzando una sonda Doppler e un bracciale per la pressione sanguigna da 2,5 cm. Si misura la pressione sistolica nei corpi cavernosi destro e sinistro e si calcola l'indice brachiale penieno facendo un rapporto tra la pressione sistolica peniena e la pressione sistolica brachiale. Queste misure dovrebbero essere ripetute prima e dopo 3 minuti di esercizio dei muscoli pelvici e delle gambe. Negli uomini normali, il PBI dovrebbe essere 0,9 o superiore. Rapporti tra 0,7 e 0,9 indicano impotenza vascolare; un rapporto inferiore a 0,6 è diagnostico. L'arteriografia pelvica può essere eseguita se si sta prendendo in considerazione la rivascolarizzazione.

La misurazione della soglia di percezione della contrazione del pene fornisce un test di screening poco costoso, riproducibile e indolore con una sensibilità accettabile per rilevare la neuropatia. Le anomalie del midollo sacrale possono essere documentate mediante test di latenza sacrale, mentre l'impotenza del motoneurone superiore può essere dimostrata mediante test di risposta evocata genitale-cerebrale. Queste ultime procedure non sono indicate in pazienti con impotenza non selezionati.

Il trattamento dell'impotenza dovuta all'ipogonadismo è la sostituzione parenterale del testosterone. Il trattamento dei pazienti la cui impotenza è causata da un tumore ipofisario è diretto al tumore.

L'impotenza correlata al farmaco viene controllata sospendendo l'agente iniziale o, se ciò non è possibile, riducendo il dosaggio. Quasi tutti i farmaci che causano l'impotenza lo fanno in modo correlato alla dose. Un paziente iperteso impotente mentre assume 2 g di metildopa al giorno può riguadagnare potenza con 1 g di metildopa al giorno e un secondo farmaco.

La prognosi è favorevole per l'impotenza correlata all'alcol. La maggior parte dei pazienti che smettono di bere o riducono il loro consumo a livelli più moderati vedranno migliorare la loro impotenza. Le eccezioni sono di solito coloro che hanno sviluppato cirrosi epatica con atrofia gonadica e femminilizzazione.

Nei diabetici, l'impotenza che si sviluppa in modo acuto nel contesto dell'iperglicemia e dello scarso controllo metabolico è solitamente reversibile. Ciò non si applica all'impotenza lentamente progressiva del diabete a lungo termine che è una manifestazione della neuropatia autonomica. L'autoiniezione intracavernosa di farmaci vasoattivi come la papaverina, che rilassa la muscolatura liscia arteriolare, è un nuovo promettente approccio al trattamento particolarmente adatto per i pazienti diabetici la cui disfunzione erettile è neuropatica. È stato anche utilizzato con successo nei pazienti con midollo spinale.

La protesi peniena è un trattamento appropriato per la maggior parte dei pazienti con impotenza vascolare. Sebbene vi sia attualmente un grande interesse per le tecniche di rivascolarizzazione, l'inserimento di un'asta semirigida, come la protesi di Jones, rimane la procedura più comunemente eseguita.

Riferimenti

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FAQs

Impotenza organica? ›

La disfunzione erettile può, infatti, essere dovuta a cause organiche tipiche del nostro tempo quali diabete, ipertensione, aterosclerosi, depressione. Ma giocano un ruolo importante anche il fumo di sigaretta, la sedentarietà e il sovrappeso che sono in definitiva i fattori di rischio delle malattie cardio-vascolari.

Perché non si alza quando sto per farlo? ›

Le cause più comuni della disfunzione erettile sono riconducibili a malattie vascolari come l'aterosclerosi (ispessimento delle arterie) o la disfunzione endoteliale. Un'altra causa può essere legata a fattori psicologici, quali: stress, ansia da prestazione, depressione.

Cosa è impotenza funzionale? ›

Incapacità di un organo o di un organismo a esplicare un atto o una funzione (per es., i. funzionale di un arto). Riferito alla persona, nel linguaggio medico e in quello comune, s'intende per antonomasia l'i.

Come capire se la disfunzione erettile e psicologica? ›

Fattori psicologici implicati
  • timore dell'insuccesso.
  • timore di essere abbandonato o di non essere amato.
  • incapacità ad abbandonarsi alle proprie sensazioni corporee.
  • eccessivo coinvolgimento, novità e ansia da prestazione.
  • stress e preoccupazioni.
  • convinzioni disfunzionali (es. “
Jun 10, 2021

Come si fa a capire se si è impotenti? ›

Diminuzione o perdita della sensazione di orgasmo. Lungo recupero tra le erezioni, incapacità di avere rapporti sessuali ripetuti. Incapacità di raggiungere e mantenere una tensione del pene sufficiente per la penetrazione. Nei casi avanzati si sviluppa la completa impotenza.

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Author: Kareem Mueller DO

Last Updated: 19/11/2023

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